En el marco de su 50º Congreso en Toledo, la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética ha pedido la aprobación de una ley que garantice la seguridad de sus pacientes, estableciendo claramente que la cirugía estética sólo pueden practicarla los profesionales con la titulación oficial de Especialistas en Cirugía Plástica, Estética y Reparadora, que requiere un periodo de residencia de cinco años.

"Esta demanda -dice el Dr. Javier de la Fuente, presidente del 50º Congreso- se produce en un contexto de evolución de la cirugía plástica hacia una mayor complejidad y calidad. Por ejemplo, se recurre cada vez más a la microcirugía (reparación o unión de vasos sanguíneos y nervios usando gafas lupa o microscopios) y a técnicas que, también en pro de la seguridad de los pacientes, persiguen la máxima precisión en la planificación, desarrollo y resultado de las intervenciones, como el empleo de terapias avanzadas con células madre y la realidad virtual".

La Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética ha aprovechado también su encuentro anual para pedir una solución a la inseguridad jurídica existente en torno a la aplicación del impuesto sobre el valor añadido (IVA) a la cirugía plástica, sobre todo desde que, en 2012, subió del 8% al 21%. Tal subida, unida a la falta de una ley regulatoria de la especialidad, incrementa el riesgo de que los pacientes, en busca de alternativas baratas, acaben en manos de los 9.000 médicos que, según estimaciones de la SECPRE, realizan intervenciones de estética en España sin la titulación adecuada para ello.

La finalidad terapéutica de las operaciones, al criterio de Hacienda
La inseguridad jurídica en torno al IVA se debe a la inexistencia de unos criterios claros y unificados a nivel nacional sobre su aplicación, ya que la normativa europea, una Directiva de 2006, declara exentos del pago del impuesto todos los procedimientos médicos o quirúrgicos cuya finalidad sea terapéutica, es decir, esté destinada a diagnosticar, prevenir o tratar una enfermedad. En cirugía plástica, junto a unas cuantas intervenciones, como las infiltraciones de bótox o ácido hialurónico, que tienen claramente un objetivo sólo estético, hay una gran mayoría cuya finalidad es susceptible de interpretación.

Según el presidente de la SECPRE, el Dr. Cristino Suárez, "todas las intervenciones de cirugía plástica en su variante reconstructiva o reparadora están encaminadas a la solución de un problema de salud, como, por ejemplo, un trasplante de brazos o la reconstrucción de un defecto corporal creado tras la extirpación de un tumor. En su variante estética, la cirugía plástica tiene un componente psicológico que no hay que olvidar y que, si está acreditado por un profesional sanitario, sea un psiquiatra, un traumatólogo o el mismo cirujano plástico, otorga a la intervención un objetivo también terapéutico".

Este componente psicológico es reconocido por una reciente sentencia del Tribunal de Justifica de la Unión Europea, el llamado "caso Skatteverket" de 2013, que dictaminó que debe eximirse del IVA a las operaciones de cirugía estética si suponen una asistencia sanitaria con finalidad terapéutica, dejando la decisión al respecto más al criterio de los profesionales sanitarios que al de las autoridades tributarias. Igualmente, la Organización Mundial de la Salud define la salud como un "estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades".

Actualmente, la falta de criterios homogéneos en la puesta en práctica de la legislación europea provoca que, en la mayoría de las ocasiones, la interpretación sobre la finalidad de una intervención de cirugía plástica sea responsabilidad de los inspectores de hacienda. En consecuencia, una misma operación puede ser gravada con IVA en una comunidad autónoma y quedar exenta del mismo en otra, afectando a la equidad en el acceso a los tratamientos de todos los españoles.

Por todo ello, la SECPRE ha presentado una consulta vinculante a la Dirección General de Tributos del Ministerio de Hacienda para que aclare tanto los criterios de aplicación del IVA a las intervenciones de cirugía plástica como la documentación o justificantes con los que debería acreditarse la existencia de trastornos físicos o psicológicos y su gravedad. También está estudiando acciones conjuntas con sociedades científicas de otros estados miembros de la UE en los que existe una misma indefinición sobre este tema.

Aprovechando la capacidad regenerativa de las células madre
Una clara finalidad terapéutica es la que persigue, precisamente, la aplicación de terapias celulares avanzadas a las intervenciones de cirugía plástica, uno de los temas "estrella" del 50º Congreso de la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética. Las células utilizadas son células madre procedentes del propio paciente, sobre todo de su médula ósea o de tejidos adiposos (grasa).

Las células madre se caracterizan por su capacidad regenerativa, ya que pueden transformarse en otras por contigüidad después de autoperpetuarse; en otras palabras, dejan en herencia una célula igual a ellas antes de convertirse en otra. Favorecen así tanto la curación más rápida de heridas, lesiones o cirugías en el postoperatorio como la mayor calidad del proceso, entendiendo por tal la aparición de menos cicatrices y un tejido resultante más parecido al original.

"En efecto -apunta el Dr. Joan Fontdevila, jefe de Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Clínico de Barcelona y profesor asociado de la Universidad de Barcelona-, las células madre, a día de hoy, no curan nada por sí solas. Lo que hacen es mejorar sustancialmente los resultados obtenidos con otras técnicas. Por ejemplo, disminuyen el tiempo de curación de lesiones deportivas en ligamentos y músculos, permiten una mejor integración de los injertos de tejido adiposo en liftings, aumentos mamarios o reconstrucción mamaria tras mastectomía, producen un efecto regenerador de la piel tras quemaduras, etc.".

Según una exhaustiva revisión de los ensayos clínicos actualmente en marcha que ha realizado CELULIFE, el primer banco de células madre de nuestro país, asociado al Centro de Investigación Príncipe Felipe de Valencia, la cirugía plástica es responsable del 13% de la investigación mundial sobre las aplicaciones de la terapia celular avanzada.

El oncólogo y director de dicho centro, el Dr. José Manuel Cervera Grau, y el cirujano plástico involucrado en este desarrollo, el Dr. Juan José Chamorro, explican que "las intervenciones de cirugía plástica persiguen minimizar las manifestaciones externas de problemas que, en el fondo, lo son a nivel celular, como el envejecimiento o la no reparación de zonas afectadas por alguna anomalía congénita o resultante de otra enfermedad".

El futuro de la aplicación de células madre a la cirugía plástica pasa, según este especialista, por la regeneración de partes del cuerpo en las que haya pérdidas de sustancia, como las causadas por accidentes de tráfico, las deformidades en la piel, la alopecia o las lesiones cutáneas propias del envejecimiento, teniendo en cuenta a este respecto las posibilidades de mejora que implica el denominado "mosaicismo celular; es decir, la convivencia de células con la edad biológica del paciente en el momento de la intervención y células con la edad biológica que tenía cuando le fueron extraídas y criogenizadas.

Realidad virtual para planificar las intervenciones reales
Otra aportación de la biotecnología a la cirugía plástica es el uso de la realidad virtual en la planificación de las intervenciones. Es lo que lleva haciendo diez años el Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, cuyo jefe de Servicio de Cirugía Plástica, el Dr. Tomás Gómez, ha presentado el balance de dicha década en el 50º Congreso de la SECPRE.

La realidad virtual se basa en un software que, a partir de la imagen radiológica del paciente, reconstruye en la pantalla del ordenador los tejidos que serán objeto de la operación en quirófano. Así, antes de llegar a éste, el cirujano plástico puede trabajar virtualmente sobre el biomodelo, simulando el empleo de sus herramientas habituales, como bisturíes, tornillos, implantes, expansores, etc., y planificando al detalle la posterior intervención real.

En cirugía estética, la precisión que aporta la realidad virtual la hace de especial utilidad para todas aquellas intervenciones en las que resulte esencial la simetría, como las del contorno corporal: liposucción, abdominoplastia, liftings de muslos y brazos, cirugía post-bariátrica, etc.

Hacia la bioimpresión en 3D
En los últimos años, los avances en estas técnicas digitales han permitido obtener, mediante el escaneo de superficies, impresiones físicas en 3D de la parte del cuerpo que será intervenida posteriormente. La planificación que puede hacerse así es aún mayor que con el 2D de la pantalla del ordenador, reduciendo el tiempo de quirófano, incrementando la precisión y la seguridad de la operación y facilitando su explicación a los pacientes.

Los materiales con los que se hacen las impresiones tridimensionales suelen ser plásticos rígidos y biodegradables, como el ácido poliláctico. Con él puede elaborarse, por ejemplo, un molde de la parte de una mandíbula perdida por un accidente o por las secuelas de una cirugía oncológica. Ese molde sirve luego como plantilla para reconstruir la mandíbula a partir del tejido óseo del peroné del propio paciente, tarea cuya duración se reduce así un 15%.

El futuro de la aplicación de la realidad virtual a la cirugía plástica es la bioimpresión, es decir, la impresión en 3D directamente con tejidos vivos. Junto a los buenos resultados obtenidos ya con los tejidos cutáneos para tratar a pacientes quemados, se está trabajando, sobre todo, con los cartílagos, que, como los del pabellón auricular o la nariz, aguantan muy bien la falta de oxígeno y de nutrientes al carecer de vasos sanguíneos.

Como ejemplifica el Dr. Tomás Gómez, "para un paciente que haya perdido la totalidad o parte del pabellón auricular, que es, fundamentalmente, una combinación de cartílago y piel, podrá fabricarse uno nuevo en el laboratorio. El tejido cartilaginoso procederá del mismo paciente para que no haya un posterior rechazo de su sistema inmunológico. Para ello, se hará una biopsia de otro cartílago de su cuerpo, con la que se obtendrán decenas de miles de células, y se reproducirán éstas hasta conseguir los millones necesarios para la bioimpresión del nuevo cartílago".

La reconstrucción mamaria inmediata no es un lujo
La reconstrucción mamaria tras una mastectomía ha sido otro de los temas principales del 50º Congreso de la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética, dado que el cáncer de mama es el que más afecta a las mujeres españolas, con unos 25.000 casos nuevos diagnosticados cada año. De ellos, se estima que algo más del 64% acaban en una mastectomía (unas 16.000 mujeres), pero sólo el 30% de estas mujeres, unas 4.800, son operadas para la reconstrucción mamaria y, de ellas, únicamente el 40% (1.920 mujeres), de forma inmediata.

La SECPRE insiste en su demanda tradicional de que todas las españolas sometidas a una mastectomía sean intervenidas, en el mismo acto quirúrgico, para reconstruirles la mama o mamas extirpadas siempre que así lo deseen y no exista contraindicación terapéutica. La intervención resulta así menos agresiva desde el punto de vista quirúrgico y su resultado estético es mejor al no perder elasticidad los tejidos. A ello se suman unos beneficios psicológicos y de autoestima evidentes, pues las pacientes no se ven en ningún momento sin la mama o mamas extirpadas, lo que contribuye a su recuperación.

Según el Dr. César Casado Sánchez, secretario general de la SECPRE y profesor de la Universidad Autónoma de Madrid, "la reducida tasa de mujeres que se reconstruyen las mamas tiene varios motivos. Por un lado, el afortunadamente cada vez menor número de mastectomías, ya que, gracias al diagnóstico precoz del cáncer de mama, la cirugía tiende a ser más conservadora, evitando la extirpación o limitando ésta a una parte de la mama o mamas afectadas. Por otro, el desconocimiento de la posibilidad de reconstruirse y el hecho de que no se les ofrezca tal opción por la escasez de cirujanos plásticos. Por ello, la reconstrucción mamaria inmediata, y con ella los cirujanos plásticos, deberían incorporarse al protocolo del tratamiento integral del cáncer de mama como parte de un todo, no como un extra ni un lujo para la paciente".

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